关于印发张家口市城镇居民大病保险暂行办法的通知

　　各县、区人民政府，察北、塞北管理区管委会，高新区管委会，市政府各部门，市直属各单位，市直管镇人民政府：

　　《张家口市城镇居民大病保险暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　张家口市人民政府办公室

　　2014年11月5日

　　张家口市城镇居民大病保险暂行办法

　　为进一步完善城镇居民医疗保险制度，提高城镇居民医疗保障水平，根据国家、省有关规定，结合我市实际制定本办法。

　　一、保障对象

　　全市参加城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的城镇居民,均属于城镇居民大病保险(以下简称“大病保险’)的保障对象。

　　二、保障范围

　　居民医保支付居民住院、门诊特殊病费用后，自付的合规医疗费数额超过大病保险起付标准的部分,纳入大病保险保障范围。合规医疗费,是指符合城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围内的费用。

　　三、经办管理

　　大病保险实行政府主导、部门组织、基本医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)经办，由商业保险公司承保。承保的商业保险公司(以下简称“承保机构”)，通过招投标的方式确定。

　　全市大病保险实行政策标准统一、基金管理统一、待遇水平统一、经办流程统一、信息系统统一。

　　四、资金来源

　　大病保险所需资金，由居民医保基金列支，暂按每人每年25元左右掌握，以后如需调整，由市人社、财政部门根据运行情况具体研究确定。

　　五、资金管理

　　大病保险基金，坚持“收支平衡、略有结余”的原则，市级经办机构要对大病保险运行情况进行监测，建立动态调整机制，确保基金安全运行。

　　大病保险费由市级经办机构统一负责向市财政申请核拨，并向承保机构拨付。

　　承保机构，应严格按照大病保险的保障范围、保障水平、报销时限和承诺约定办理赔付，实行自负盈亏;因国家重大政策调整及不可抗力等因素所致亏损，由市级人社、财政部门商承保机构提出解决方案，报市政府同意后妥善解决。

　　六、赔付办法及保障水平

　　(一)起付标准。大病保险基金赔付保障对象个人自付合规医疗费的年度起付标准，暂定为每人每年2万元。

　　(二)赔付比例。大病保险医疗费结算年度与居民医保相同,按公历年度计算，保障对象个人自付的合规医疗费数额在起付标准及以下的，大病保险基金不予赔付，超过起付标准部分，按自付医疗费用额度分段确定赔付比例，起付标准以上至5万元的部分赔付50%，5万元以上至10万元的部分赔付60%， 10万元以上至最高赔付限额的部分赔付70%。

　　(三)赔付限额。在一个年度内，大病保险赔付最高限额为20万元。

　　起付标准、赔付比例及赔付限额如需调整，由市人社、财政部门根据情况具体研究确定。

　　大病保险医疗费的发生、赔付、结算等均采用公历年度(即当年的1月1日至12月31日)，跨年度连续治疗的，要在年末进行费用的归集和划分。

　　七、结算方式

　　保障对象住院和门诊特殊病期间产生的大病保险医疗费用，由承保机构负责审核赔付;经办机构和承保机构要简化手续，优化程序，提高效率，为参保人提供方便及时的服务。

　　八、承保管理

　　(一)签订合同。市级经办机构应与承保机构签订大病保险承保合同，明确双方的权利、义务和责任。合同，应当对大病保险的投保费用、结算方式、报销时限、违约责任等主要要件予以明确;对就医管理、费用审核、协同稽查、异地就医等主要环节做出规定;并对承保机构应配备的工作人员数量、岗位设置、专业背景、业务流程等主要内容进行约定。

　　(二)退出机制。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，自然年度的保险义务履行结束后，合同双方可以终止合同，并追究违约责任;发生特别严重违反国家法律法规行为的，可以提前终止合同或解除合作，并追究法律责任。

　　(三)信息管理。承保机构应严格按照国家社会保险个人权益记录管理办法，实施大病保险信息管理。要明确交换信息的使用范围，对获取的个人权益记录信息承担保密责任，不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。

　　九、监督检查

　　财政、审计部门按照有关规定，对经办机构、承保机构及医疗机构使用管理大病保险基金情况进行监督。

　　人社部门应按照政策、承保合同对经办机构、承保机构进行监督考核。

　　经办机构，应对承保机构的合同履行进行监督，对医疗机构的服务进行监管。

　　承保机构，应对大病保险基金的监督给予配合和支持;同时，有权对医疗机构出具的有异议的票证进行查询、取证。

　　十、附则

　　保障对象、经办机构、承保机构之间发生有关大病保险争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可向同级人社部门申请行政调解;调解不成的，向当地人民法院起诉。

　　本办法由张家口市人力资源和社会保障局负责解释，自2015年1月1日起实施，原张家口市城镇居民大额医疗保险、张家口市城镇居民补充医疗保险政策同时废止。